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Date de naissance (mois/jour/année)
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Courriel au travail
Adresse à domicile
Province/état/Ville
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Téléphone à domicile & Courriel
Nom/adresse/no. de téléphone d’un ami ou d’un membre de la famille que nous pourrions contacter si vous déménagez.
Date prévue d'accouchement

Mois : Jour : Année : Jumeaux Oui
Non
Nom de l'hôpital
Nom du médecin/sage-femme
J’ai déjà un échantillon d’un de mes enfants entreposé à CFL Oui Non
Je souhaite une confirmation du traitement et du stockage de l'échantillon
par Courriel ou Téléphone
J’aimerais recevoir mes factures/relevés en ANGLAIS OU FRANCAIS
J’aimerais recevoir, par courriel, de l’information sur les découvertes dans la science des cellules         souches
Je souhaite que CFL m’envoi une trousse de prélèvement. J’ai déjà rempli le formulaire de         demande d’envoi ci-dessous.
Les parents peuvent contacter notre département des finances pour effectuer des changements à leurs coordonnées ou leurs informations bancaires :

Courriel : accounts@cellsforlife.com Téléphone : 905.472.0060 poste 228 Sans frais : 1.877.235.1997 poste 228

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2. Rendez-vous à l’un de nos bureaux avec votre formulaire dûment rempli

Vous ne pouvez participer à notre programme si vous avez testé positif pour le VIH ou si vous êtes porteur de l’hépatite B ou C

Centre médical Markham Stouffville, 402-379 Church Street, Markham (ON) L6B 0T1
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Horaires d’ouverture : du lundi au vendredi de 8h00 à 16h30

Hôpital général de Toronto, suite BC 8131 – West Wing, 585 University Avenue
Toronto (ON) M5G 2N2 Tél. : 416.260.0808
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Bureau de Montréal, 5858, chemin de la Côte-des-Neiges, suite 217, Montréal (QC) H3S 2S1
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Horaires d’ouverture : du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30 par rendez-vous seulement – Français et Anglais

Bureau de Calgary, 300-160 Quarry Park Blvd. S.E., Calgary (AB) T2C 3G3
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Horaires d’ouverture : du lundi au vendredi par rendez-vous seulement

Vous pouvez également obtenir une trousse de prélèvement aux séances d’information. Veuillez vous rendre sur notre site au www.cellsforlife.com ou appeler le 1.877.235.1997 pour obtenir davantage de renseignements sur celles-ci.