1-877-714-7007

FORMULAIRE À TÉLÉCOPIER                                     NO. DE TÉLÉCOPIEUR : 905.472.2185

NOTE: Vous ne pouvez participer à notre programme si vous avez testé positif pour le VIH ou si vous êtes porteur de l’hépatite B ou C
.
MÈre
PÈre/Partenaire
Prénom
Nom de famille
Date de naissance (mois/jour/année)
Téléphone au travail
Courriel au travail
Adresse à domicile
Province/état/Ville
Code postal/Pays
Téléphone à domicile & Courriel
Nom/adresse/no. de téléphone d’un ami ou d’un membre de la famille que nous pourrions contacter si vous déménagez.
Date prévue d'accouchement

Mois : Jour : Année :  Jumeaux  Oui
  Non
Nom de l'hôpital
Nom du médecin/sage-femme
J’ai déjà un échantillon d’un de mes enfants entreposé à CFL Oui Non
Je souhaite une confirmation du traitement et du stockage de l'échantillon
par Courriel ou Téléphone
J’aimerais recevoir mes factures/relevés en ANGLAIS OU FRANCAIS
J’aimerais recevoir, par courriel, de l’information sur les découvertes dans la science des cellules         souches
Je souhaite que CFL m’envoi une trousse de prélèvement. J’ai déjà rempli le formulaire de         demande d’envoi ci-dessous.
Les parents peuvent contacter notre département des finances pour effectuer des changements à leurs coordonnées ou leurs informations bancaires :

Courriel : accounts@cellsforlife.com Téléphone : 905.472.0060 poste 228 Sans frais : 1.877.235.1997 poste 228

La politique de confidentialité est disponible sur demande ou sur notre site internet à
www.cellsforlife.com/fr/privacy-policy.html

FORMULAIRE DE DEMANDE D'EXPÉDITION

Ce formulaire est à l'intention des clients qui désirent recevoir de Cells for Life une trousse de prélèvement de sang de cordon avant la naissance de leur enfant. (frais applicable)

Étape 1: Complétez le formulaire de demande d'envoi ci-joint ainsi que le formulaire d'inscription et de                 paiement. Faites-nous parvenir le tout par télécopieur au 905.472.2185.
Étape 2: Un représentant du service à la clientèle sera en communication avec vous pour arranger                 l’envoi.
Étape 3: La trousse de prélévement sera envoyée a l'adresse indiquée ci-dessous.

Coordonnées du departement d'envoi :
CLIENTS ANGLOPHONES : 905-472-0060 Poste 229 ou sans frais : 1-877-235-1997 Poste 229
CLIENTS FRANCOPHONES : Tél. 1-877-714-7007

INFORMATION D'ENVOI
Vous pouvez choisir l’endroit où vous voulez recevoir la trousse --- au travail, à votre domicile ou chez un ami.

Veuillez noter que la trousse doit être envoyée à un endroit où :
  • Quelqu’un sera présent pour le recevoir et qu’elle sera gardée à une température ambiante
  • Le service de courrier sera fait du mardi au vendredi entre 9h00 et 17h00

*Champs obligatoires
*Nom
Nom de la compagnie (si s'applique)
*Addresse de livraison
*Ville, Province/État
*Code postal
*Pays
Canada; É.-U.; Autre
*Numéro de téléphone pour l'envoi
*Nom de la personne à contacter
*Détails particuliers :                                                         N.B. les clients sont responsables pour les frais d'envoi
Signature autorisée
POUR L'USAGE DU BUREAU SEULEMENT
Naissance simple Jumeaux   CFL  VAR   1ere fois    Clients reguliers  Promotion   Medicard   Prél. X3
Inscription

Trousse de prélèvement
Envoi

Cueillette de CFL
Analyse

Analyse sanguine
Entreposage

Autre

Par télécopieur ou courrier :

1. S'il vous plaît imprimez et remplissez le formulaire d'inscription
2. Imprimez et remplissez le formulaire d'expédition si vous souhaitez recevoir la trousse chez      vous
3. Télécopiez ou envoyez les formulaires au numéro ou à l’adresse ci-joint
4. Un représentant du service à la clientèle sera en communication avec vous pour vous      acheminer votre trousse de prélèvement.

NO. DE TÉLÉCOPIEUR : 905.472.2185

 

OU

 

ADRESSE :

Cells for Life

Centre médical Markham Stouffville

201 – 377 Church Street

MARKHAM (ON) L6B 1A1

 

TÉL. : 1.877.235.1997 ou 905.472.0060

NOTE: Vous ne pouvez participer à notre programme si vous avez testé positif pour le VIH ou si vous êtes porteur de l’hépatite B ou C