FORMULAIRE À TÉLÉCOPIER NO. DE TÉLÉCOPIEUR : 905.472.2185
NOTE: Vous ne pouvez participer à notre programme si vous avez testé positif pour le VIH ou si vous êtes porteur de l’hépatite B ou C
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MÈre
PÈre/Partenaire
Prénom
Nom de famille
Date de naissance (mois/jour/année)
Téléphone au travail
Courriel au travail
Adresse à domicile
Province/état/Ville
Code postal/Pays
Téléphone à domicile & Courriel
Nom/adresse/no. de téléphone d’un ami ou d’un membre de la famille que nous pourrions contacter si vous déménagez.
Date prévue d'accouchement
Mois :
Jour :
Année :
Jumeaux
Oui
Non
Nom de l'hôpital
Nom du médecin/sage-femme
J’ai déjà un échantillon d’un de mes enfants entreposé à CFL
Oui
Non
Je souhaite une confirmation du traitement et du stockage de l'échantillon
par Courriel ou Téléphone
par Courriel ou Téléphone
J’aimerais recevoir mes factures/relevés en
ANGLAIS OU
FRANCAIS
Courriel : accounts@cellsforlife.com Téléphone : 905.472.0060 poste 228 Sans frais : 1.877.235.1997 poste 228
La politique de confidentialité est disponible sur demande ou sur notre site internet à
www.cellsforlife.com/fr/privacy-policy.html
FORMULAIRE DE DEMANDE D'EXPÉDITION
Ce formulaire est à l'intention des clients qui désirent recevoir de Cells for Life une trousse de prélèvement de sang de cordon avant la naissance de leur enfant. (frais applicable)
Étape 1: Complétez le formulaire de demande d'envoi ci-joint ainsi que le formulaire d'inscription et de paiement. Faites-nous parvenir le tout par télécopieur au 905.472.2185.Étape 2: Un représentant du service à la clientèle sera en communication avec vous pour arranger l’envoi.
Étape 3: La trousse de prélévement sera envoyée a l'adresse indiquée ci-dessous.
CLIENTS ANGLOPHONES : 905-472-0060 Poste 229 ou sans frais : 1-877-235-1997 Poste 229
CLIENTS FRANCOPHONES : Tél. 1-877-714-7007
Vous pouvez choisir l’endroit où vous voulez recevoir la trousse --- au travail, à votre domicile ou chez un ami.
Veuillez noter que la trousse doit être envoyée à un endroit où :
- Quelqu’un sera présent pour le recevoir et qu’elle sera gardée à une température ambiante
- Le service de courrier sera fait du mardi au vendredi entre 9h00 et 17h00
*Champs obligatoires
*Nom
Nom de la compagnie (si s'applique)
*Addresse de livraison
*Ville, Province/État
*Code postal
*Pays
Canada;
É.-U.; Autre
*Numéro de téléphone pour l'envoi
*Nom de la personne à contacter
*Détails particuliers : N.B. les clients sont responsables pour les frais d'envoi
Signature autorisée
POUR L'USAGE DU BUREAU SEULEMENT
Naissance simple
Jumeaux
CFL
VAR
1ere fois
Clients reguliers
Promotion
Medicard
Prél. X3
Inscription
Trousse de prélèvement
Envoi
Cueillette de CFL
Analyse
Analyse sanguine
Entreposage
Autre
Par télécopieur ou courrier :
1. S'il vous plaît imprimez et remplissez le formulaire d'inscription
2. Imprimez et remplissez le formulaire d'expédition si vous souhaitez recevoir la trousse chez vous
3. Télécopiez ou envoyez les formulaires au numéro ou à l’adresse ci-joint
4. Un représentant du service à la clientèle sera en communication avec vous pour vous acheminer votre trousse de prélèvement.
NO. DE TÉLÉCOPIEUR : 905.472.2185
OU
ADRESSE :
Cells for Life
Centre médical Markham Stouffville
201 – 377 Church Street
MARKHAM (ON) L6B 1A1
TÉL. : 1.877.235.1997 ou 905.472.0060
